Pomocy, mój pies ma … płyn w osierdziu !! Część I

Brzmi groźnie prawda? I niestety jest. Dla kardiologa weterynaryjnego to nierzadko spotykana sytuacja. Natomiast dla właściciela, mocno stresująca, szczególnie że objawy mogą pojawić się nagle i przebiegać dramatycznie.  Ale zacznijmy od początku…

Co to jest worek osierdziowy ?

Osierdzie to worek otaczający serce. Zbudowany jest włókien kolagenowych oraz w mniejszej ilości z włókien elastyny. Tak budowa sprawia, że przypomina „plastikową torbę” która w przypadku wypełnienia małą ilością płynu ulega naprężeniu, ale w przypadku pojawienia się nagle większej ilości nie zdąży ulec rozciągnięciu.  Występuje pewna adaptacja w przypadku długotrwałego gromadzenia się płynu w osierdziu. Rośnie objętość płynu, który może być zgromadzony bez objawów tak zwanej tamponady serca. Normalnie osierdzie u psa zawiera od 2,5 do 15 ml płynu.

Ze względu na to, że w prawym przedsionku panuje niskie ciśnienie skurczowe płyn zaczyna naciskać na serce i powodować że prawy przedsionek zostaje „zgnieciony” przez ciśnienie wytwarzane przez płyn. W poważniejszych przypadkach zapadać może się także prawa komora, w której ciśnienie skurczowe jest wyższe, niż w prawej komorze. Stan tego zgniecenia prawej strony serca nazywany jest tamponadą serca.

W praktyce klinicznej możemy obserwować dwie formy tamponady ostrą i przewlekłą. Forma  tamponady zależy od wielu czynników  takich jak objętość płynu oraz tempo jego napływania. Jeśli płyn gromadzi się bardzo wolno może dochodzić do stopniowego rozciągania się worka osierdziowego do tego stopnia, że może on pomieścić kilkaset mililitrów płynu (nasz rekordzista zgromadził 1,5 litra płynu). Była nim suka Axa rasy dog de bordeaux (na zdjęciu poniżej).

Ale jakie objawy może mieć mój pies?

W badaniach przeprowadzonych na 143 przypadkach płynu w osierdziu stwierdzono, że występujące objawy to:

• stłumione tony serca występowały w 74% przypadków ( to zauważy lekarz podczas osłuchiwania)
• osłabienie – 73%
• wodobrzusze – 68%, czyli zwiększony obrys brzucha
• nietolerancja wysiłkowa – 57%
• słabe tętno – 36%
• bladość błon śluzowych – 31%
• duszność – 28%,
• omdlenie – 23%
• kaszel – 23%
• wymioty, biegunka – 16%

Hmm no niestety te objawy nie są wyjątkowo charakterystyczne dla tego konkretnego problemu. Zazwyczaj to co faktycznie obserwują właściciele i  zdarza się w większości przypadków to zwiększony obrys brzucha, który pojawia się szybko, w ciągu kilku dni. Bladość błon śluzowych i znaczne osłabienie też jest bardzo często obserwowanym objawem. Zazwyczaj psy z tamponadą serca maja tak dużą nietolerancję wysiłkową, że nie są w stanie przejść kilku metrów.

Co powoduje, że w osierdziu pojawia się płyn?

Niestety choroby powodujące gromadzenie się płynu w osierdziu to zazwyczaj poważne i trudne przypadki.

1.Nowotwory serca.

Występują one u psów i kotów dość rzadko. Wg różnych autorów częstotliwość występowania  zmian pierwotnych lub przerzutowych waha się od 0,12 do 0,17%  u psów i 0,03% u kotów. Mogą one pojawiać się w ścianie serca i uwypuklać się na zewnątrz.

Naczyniak krwionośny mięsakowy (Hemangiosarcoma, naczyniakomięsak, HSA) jest jednym z najbardziej złośliwych nowotworów serca u psów. Bardzo rzadko występuje u kotów.  HSA może rozwijać się jako guz pierwotny  lub być przerzutem z innych miejsc. U około 20% pacjentów z HSA stwierdzonym w śledzionie obserwuje się wtórne ogniska w mięśniu sercowym. Dlatego też w przypadku stwierdzenia guza nowotworowego w śledzionie, wskazane jest wykonanie badania echokardiograficznego w celu wykluczenia przerzutu do mięśnia sercowego przed wykonaniem zabiegu usunięcia śledziony. 

Nowotwór najczęściej umiejscowiony jest w ścianie prawego przedsionka lub uszku prawego przedsionka. Średni wiek chorych psów to około 9 lat. Nie zaobserwowano predyspozycji płciowej.  HSA najczęściej występuje u golden retriewerów  oraz owczarków niemieckich. Wśród naszych pacjentów guz ten dość często występował także u labradorów, bokserów , sznaucerów olbrzymów, pit bulli oraz mieszańców tych ras.

W przypadku naczyniakomięsaka może dochodzić do  krwawienia do worka osierdziowego, jeśli krwawienie jest powolne, wolno także rozwijają się objawy tamponady serca jeśli natomiast dochodzi do nagłego, silnego krwawienia mamy objawy nagłej ciężkiej tamponady serca i stanu ostrego zagrożenia życia.

Nowotwory podstawy serca, są to  guzy występujące w sąsiedztwie głównych naczyń serca. Zaliczamy do nich przyzwojaka niechromochłonnego ( nowotwór ciałka aortalnego, chemodectoma, nonchromaffin paraganglioma ) Jest to guz wywodzący się z tkanki chemoreceptorowej występującej w pobliżu aorty. Drugim nowotworem zaliczanym do grupy guzów podstawy serca są gruczolaki lub gruczolakoraki wywodzące się z ektopowej tkanki tarczycy  (5-10%) występujące u podstawy serca. Zazwyczaj nie przejawiają aktywności hormonalnej.

Guzy podstawy serca występują 10-krotnie rzadziej niż HSA.  Zlokalizowane są  wokół aorty wstępującej  pomiędzy aortą a tętnicą płucną. Rosną zazwyczaj wolno, może dochodzić do lokalnego naciekania. Najczęściej nowotwory podstawy serca występują u bokserów, buldogów angielskich, boston terierów.  Uważa się, że budowa czaszki  u tych ras powoduje, że zwierzęta są  przewlekle niedotlenione, a to w rezultacie powoduje przerost i nowotworzenie chemoreceptorów. Zmiany te występują także częściej u samców. Psy u których najczęściej diagnozowane są nowotwory podstawy serca chorują pomiędzy 6-15 rokiem życia. Bardzo często do postawienia diagnozy dochodzi przez przypadek podczas profilaktycznego badania echokardiograficznego, gdyż przez długi czas nie dają objawów klinicznych. Często w takiej sytuacji guzy te są zwykle dość duże.

Międzybłoniak ( mesothelioma ) jest rozsianym nowotworem osierdzia i błon surowiczych. W ostatnim czasie coraz częściej podejrzewamy u naszych podopiecznych ten nowotwór, choć jego diagnostyka jest bardzo trudna. W badaniu echokardiograficznym można zaobserwować zgrubienia na worku osierdziowym, ale mogą one także występować przy zapaleniu  i niemożliwe jest postawienie jednoznacznej diagnozy na podstawie badania echokardiograficznego. Rozstrzygające w takiej sytuacji jest badanie histopatologiczne zmian.

2. Idiopatyczny (czyli o nieznanej przyczynie) wysięk krwisty do worka osierdziowego spotykany jest częściej u psów niż u kotów. Stanowi około 40 % przypadków. Czasem pojawia się jednokrotnie i już nie wraca, czasem zmiany zapalne są na tyle silne, że powodują znaczne pogrubienie i przebudowę worka osierdziowego, a także szybkie gromadzenie się płynu.

3. Pęknięcie ściany przedsionka, występujące przy zaawansowanej niewydolności krążenia ( jamniki, pudle, cocker spaniele)  lub urazie serca.

4. Zapalenie worka osierdziowego na tle bakteryjnym, wirusowym, grzybiczym, pasożytniczym. U psów i kotów występujące dość rzadko.

Diagnostyka kardiologiczna w przypadku tamponady serca.

Badanie elektrokardiograficzne – EKG 

W większości przypadków zwierzęta z płynem w osierdziu mają prawidłowy rytm zatokowy lub tachykardię zatokową czyli po prostu przyspieszony rytm serca. Najczęstszy objaw elektrokardiograficzny czyli niski woltaż załamków może występować także przy znacznym otłuszczeniu czy płynie w  jamie opłucnej  dlatego też EKG może być jedynie badaniem pomocniczym i na jego podstawie nie powinno się stawiać jednoznacznej diagnozy.

Badanie radiograficzne klatki piersiowej.

W badaniu rentgenowskim możemy obserwować powiększenie sylwetki serca , zaokrąglenie  ( serce o kształcie dyni) oraz poszerzenie żyły głównej tylnej. Niestety badanie to nie pozwala na jednoznaczne postawienie rozpoznania.  Często płyn w osierdziu może być związany z obecnością płynu w jamie opłucnej co uniemożliwia ocenę sylwetki serca.

Badanie echokardiograficzne

Najbardziej czuła i specyficzna metoda, którą stosuje się w celu rozpoznania płynu w worku osierdziowym. Wykrywanie zmian nowotworowych jest łatwiejsze, gdy w worku osierdziowym jest jeszcze obecny płyn, który daje nieechogenne ( czarne )  tło dla guza.

Inne badania przydatne w przypadku płynu w osierdziu, których wykonanie zlecamy w naszej lecznicy to cytologia płynu i badanie krwi. Czasem podczas rutynowych badań cytologicznych u naszych pacjentów spotykamy się z obecnością pasożytów w worku osierdziowym – nicieni skórnych (Dirofilaria repens).

Postępowanie w przypadku tamponady serca.

Czasem płynu w osierdziu jest bardzo dużo w innym przypadku tylko kilka mililitrów. Lekarz kardiolog ocenia, czy występuje tamponada serca i  czy trzeba wykonać zabieg usunięcia płynu czy też można jeszcze zaczekać i obserwować zwierzę. Jednak ta subiektywna ocena musi być poparta dużym doświadczeniem klinicznym osoby badającej. Są zwierzęta, które mają płyn w osierdziu, ale jest to stan przewlekły i nie mają objawów klinicznych , nie potrzebują usunięcia płynu. Inne natomiast wymagają natychmiastowego zabiegu ponieważ ich życie jest zagrożone. Badając zwierzaka mówimy czasem: „  Dwa centymetry płynu w worku osierdziowym.” Pytacie nas wtedy Państwo czy to dużo lub ile to mililitrów?  Niestety nie da się podczas badania echokardiograficznego dokładnie określić objętości płynu. Zależy to od wielkości zwierzęcia, ale także  od tego, że płyn dostaje się we wszystkie „zakamarki” pomiędzy poszczególnymi częściami serca. Czasem od psa który ma 2 cm płynu usuwamy 30 ml, a czasem 200 ml. Istnieją wytyczne dotyczące ludzi, które próbują oszacować na podstawie pomiarów ile jest płynu, niestety jednak te szacowane wartości u ludzi także są bardzo nieprecyzyjne.

W przypadku tamponady serca jedynym postępowaniem jest usunięcie płynu poprzez nakłucie. Za pomocą leków nie jesteśmy w stanie usunąć płynu, przeciwwskazane są także leki moczopędne np. furosemid, które mogą pogorszyć stan zwierzęcia ponieważ obniżają ciśnienie.

Ze względu na zły stan zwierzęcia konieczne jest założenie dojścia dożylnego, aby móc w razie wystąpienia komplikacji podać leki ratujące życie. Podczas zabiegu podajemy także powoli płyny aby zapobiec spadkowi ciśnienia oraz tlen. W naszej lecznicy wszyscy pacjenci poddawani są premedykacji. Dobór leków uzależniony jest od stanu klinicznego pacjenta. Premedykacja  ma  na celu wyeliminowanie ryzyka nakłucia serca przy ewentualnym ruchu pacjenta.  Dobór leków i sposób ich podania zależy od lekarza anestezjologa. Jeśli pies jest w złym stanie podawane są leki działające zaledwie kilka minut i miejscowo znieczulane jest miejsce wkłucia.

Powikłania 

Nakłucie worka osierdziowego  jest dość bezpiecznym zabiegiem, poważne komplikacje należą do rzadkości. Od 1 maja 2012 roku do 9 lutego 2015 roku   wykonaliśmy w naszej przychodni Vetcardia 70 zabiegów punkcji worka osierdziowego. 69 zakończone sukcesem.. U jednego pacjenta zadecydowano o eutanazji podczas zabiegu ze względu na krwawienie z guza do worka osierdziowego. Jeśli dochodzi do śmierci zwierzęcia zazwyczaj właściciele nie zdążą przywieźć na czas takiego pacjenta do lecznicy i umiera on podczas transportu.

Do powikłań zabiegu należą:

• Nakłucie serca. W przypadku dużej ilości płynu zdarza się bardzo rzadko, doświadczony lekarz wykonujący zabieg czuje że igłą zaczyna dotykać serca.
• Zaburzenia rytmu serca. Najczęściej występują dodatkowe pobudzenia komorowe w wyniku drażnienia igłą mięśnia komór. Pojedyncze dodatkowe pobudzenia nie są aż tak niebezpieczne ale zawsze należy mieć w pogotowiu leki antyarytmiczne.
• Rozsiew komórek nowotworowych, przy drażnieniu igłą guza nowotworowego
• Zakażenie. W normalnych warunkach nie ma potrzeby podawania antybiotyku po punkcji worka osierdziowego. Zakażenia należą do rzadkości.
• Odma opłucnowa, kiedy do klatki piersiowej dostanie się powietrze.
• Cysta osierdzia, worek może się rozwarstwić i w przestrzeni pomiędzy może pojawić się płyn.

Opieka po zabiegu i leczenie farmakologiczne

Pacjenta należy położyć w spokojnym miejscu. Dojście dożylne usuwamy dopiero po całkowitym wybudzanie zwierzęcia lub następnego dnia. Dalsze  postępowanie zależy od rozpoznania.

A jeśli płyn znowu się zgromadził…..?

C.D.N  ☺

Nasz pacjent Szuger podczas rekonwalescencji w domu po zabiegu usunięcia osierdzia.

Opracowała lek. wet. Katarzyna Kraszewska (kardiolog VETCARDIA)