Twój kot nagle przestał chodzić i wyje z bólu…o embolizmie kardiogennym

Wyobraź sobie taką sytuację. Masz kota, który nagle zeskoczył z ulubionego fotela, zawył i przeraźliwie miaucząc oraz ciągnąc tylne nogi za sobą próbuje niezdarnie przemieszczać się po domu szukając schronienia. Co się stało ?

Jeśli nie miał żadnego urazu, nie został przytrzaśnięty w uchylnym oknie, nie spadł z szafy, parapetu czy balkonu prawdopodobnie doznał zatorowości tętniczej. Są dwie możliwości – albo wiedziałeś, że ma bardzo chore serce i lekarz uprzedzał o takiej możliwości, albo (co niestety jest częstsze) jest to pierwszy objaw towarzyszący ciężkiej chorobie serca, najczęściej kardiomiopatii przerostowej lub tak zwanej kardiomiopatii restrykcyjnej.

Co to jest zatorowość tętnicza kotów?

Po angielsku to FATE (FELINE ARTERIAL THROMBOEMBOLISM), ale tak naprawdę to rzeczywiście przeznaczenie….(ang. fate – przeznaczenie)

Duży zator (czyli oderwany fragment zakrzepu tworzącego się w lewym przedsionku serca, albo uszku tego przedsionka), który wraz z prądem płynącej z lewej komory krwi wędruje przez aortę brzuszną w kierunku tylnych części ciała (tętnice biodrowe) najczęściej blokuje rozwidlenie aorty brzusznej w jej końcowym odcinku, z którego odchodzą naczynia doprowadzające krew do tylnych kończyn. Często ten zator jest tak duży, że blokuje całkowicie dopływ krwi do obu kończyn tylnych. Nazywamy go wtedy zatorem typu jeździec. Zatrzymanie krążenia w tylnych kończynach powoduje bardzo szybkie narastanie objawów klinicznych – niedowładu całkowitego lub częściowego jednej bądź obu kończyn, potworny ból, a kończyny w krótkim czasie stają zimne, opuszki są blade, sine lub czarne. Znacznie rzadziej zdarzają się zatory naczyń doprowadzających krew do przednich kończyn, czasem zator może wywoływać zawały (czyli powstanie miejsce do których nie dociera krew) nerek czy jelit, jeśli zblokowaniu ulegnie naczynie doprowadzające krew do tych narządów. Objawy są zgoła inne, czasem nawet narastający ból brzucha, tzw. ostry brzuch może być objawem ostrej zatorowości naczyniowej.

Koty z rozpoznaną chorobą serca są predysponowane do wystąpienia tego typu sytuacji znacznie częściej niż zdrowe koty. Zatorowość tętnicza pochodzenia sercowego to ponad 50-60% przypadków tego problemu u kotów, a ponieważ samce są częściej narażone na choroby serca, u nich zatorowość stwierdzana jest znacznie częściej niż u samic. Trudno mówić o skłonnościach rasowych tego typu problemu, jednakże upraszczając, wszystkie koty z ryzykiem kardiomiopatii przerostowej
(maine coon, brytyjski krótkowłosy, ragdoll, sfinks, devon rex, norweski leśny, syberyjski, birmański) są na liście zagrożonych. Czasem zatory powstają również u kotów bez żadnych objawów chorób serca, nie do końca wiadomo dlaczego. Postępowanie u takiego pacjenta jest podobne do sytuacji w której ratujemy kota z zatorem z chorobą serca, rokowanie jest jednak znacznie lepsze.

Kot z zatorem stanowi bardzo duże wyzwanie kliniczne dla lekarzy weterynarii. Jest to niezwykle frustrujące, bo mimo ogromnego postępu medycyny weterynaryjnej w ostatnich latach, wciąż rokowanie dla kotów z niedowładem kończyn wywołanym zatorowością tętniczą jest w większości przypadków złe. Jedynie około 1 na 3 pacjentów przy bardzo dużym wysiłku lekarzy udaje się uratować. Dużo kotów jednak ponownie doznaje w krótkim czasie następnego epizodu zatorowości, zwykle już nie udaje ich się uratować. Naszym rekordzistą okazał się jeden kot, który w ciągu jednego roku zanotował sześć epizodów zatorowości kończyn tylnych. Kolejne zatory u tego samego pacjenta są po prostu dużo szybciej rozpoznawane przez opiekuna, co więcej czasem już po pierwszym epizodzie opiekun ma pod ręką leki, które może szybko podać w domu zwiększając szanse na ratunek.

Diagnozę stawiamy na podstawie typowych objawów klinicznych oraz badań dodatkowych, w szczególności badania dopplerowskiego przepływów krwi na tylnych
kończynach, bądź przez tętnice udowe obu nóg oraz szczegółowego badania echokardiograficznego. W badaniu klinicznym występują objawy tak zwanego 5xP (PALOR/PAIN/POLAR/PARESIS/PULSELESSNESS – BLADOŚĆ/
BÓL/ZIMNO/NIEDOWŁAD/BRAK TĘTNA). Koty oprócz zimnych kończyn, które w późniejszym etapie stają się twarde, na skutek uszkodzenia mięśni, mają także często obniżoną temperaturę ciała.

PAMIĘTAJ ! KOT Z ZATOREM TO BEZPOŚREDNIE ZAGROŻENIE ŻYCIA I NIE NALEŻY ZWLEKAĆ Z WIZYTĄ U LEKARZA! TU CZAS ODGRYWA OGROMNĄ ROLĘ !

Aby potwierdzić diagnozę wykonuje się kilka badań dodatkowych, ustalenie lokalizacji zatoru oraz jego rozległości polega początkowo na stwierdzeniu braku krążenia w tylnych kończynach (palpacyjnie lub z wykorzystaniem aparatu dopplerowskiego do pomiaru ciśnienia krwi – mierzy się przepływ krwi w naczyniach obwodowych odcinków kończyn lub ocenia obecność przepływu na obu tętnicach udowych). Badanie dopplerowskie ultrasonograficzne pozwala ustalić lokalizację zatoru. Następnie wykonując badania echokardiograficzne (na ile pozwala stan pacjenta i możliwości diagnostyczne lekarza weterynarii) ustala się stopień zaawansowania choroby serca (co pozwala ustalić jakie leczenie można podjąć – mniej czy bardziej agresywne). Badanie radiologiczne wykonywane jest pod kątem oceny obecności zastoinowej niewydolności krążenia. Po wstępnej stabilizacji stanu pacjenta oraz objawów wstrząsu (tlenoterapia, leki uspokajające i przeciwbólowe, ew. leki łagodzące objawy niewydolności krążenia) stosuje się preparaty zapobiegające dalszemu narastaniu zatoru (heparyna). Należy wiedzieć, że raczej nie stosuje się leków mających udrożnić naczynia (jak w przypadku ludzi z udarami), te u kotów okazały się mało skuteczne i niekiedy zwiększały śmiertelność. Tutaj trzeba pozwolić działać naturze. Posiadamy w swoim organizmie zestaw „narzędzi” (enzymów i substancji pomocnicznych), które usuwają zatory, wymaga to jednak czasu (który zyskujemy stabilizując pacjenta i lecząc problemy dodatkowe wywołane zatorowością i ew. stabilizując chorobę, która je wywołuje – chorobę serca. Proces rozpuszczania zatoru przez naturalne czynniki krwi nosi nazwę fibrynolizy. W niektórych przypadkach wymagane jest podawanie płynów dożylnie, często również pacjenci przebywają na leczeniu stacjonarnym przez kilka godzin, nawet przez kilka dni. Może być również potrzebna stała tlenoterapia z wykorzystaniem namiotu tlenowego

Dlaczego więc koty umierają…

Wszystko zależy od bardzo dużej ilości czynników, z których spora część jest niewiadoma. Zazwyczaj stosujemy zasadę, że im bardziej chory na serce kot, tym ma mniejsze szanse na przeżycie. Im później pacjent trafi na leczenie (jak w przypadku człowiek z udarem) tym gorsze rokowanie. Ważny jest również stan pacjenta w momencie przyjęcia. Jeśli problem dotyczy jednej kończyny z reguły jest większa szansa na powodzenie terapii. Rokowanie pogarsza się w sytuacji, kiedy pacjent ma znacznie zwolniony rytm serca (są to objawy zaawansowanego wstrząsu u kotów), wyraźnie obniżoną temperaturę ciała oraz ma objawy zastoinowej niewydolności krążenia (obrzęk płuc, obecność płynu w klatce piersiowej). Dodatkowe kryteria mogą być ocenione po analizie podstawowych badań krwi – stanu nerek (stężenia mocznika, kreatyniny, potasu). Im gorsze wyniki parametrów nerkowych czy wyższe stężenie potasu tym mniejsze szanse na przeżycie. Niezwykle istotna dla rokowania jest również szybkość cofania się objawów zatoru, im wolniej zator cofa się (ocena przepływu krwi przez naczynia kończyn tylnych, ich temperatura, twardość mięśni) tym kot ma gorsze rokowanie. Dlaczego ? Przecież mowa była wcześniej o tym aby dać czas naturze…Tak naprawdę uszkodzenie mięśni stanowi największe wyzwanie w tej jednostce chorobowej. Mięśnie, które są niedokrwione (pozbawione dopływu krwi) ulegają uszkodzeniu, zniszczeniu ulega struktura komórek, które te mięśnie budują. Na skutek ich rozpadu uwalnia się duża ilość potasu, która może być toksyczna, czy nawet śmiertelna dla kociego serca (nadmiar potasu zatrzymuje akcję serca). Dodatkowo białko budujące mięśnie (mioglobina) uwalniając się „zatyka” nerki powodując ich niewydolność, co może doprowadzać do nieodwracalnych uszkodzeń tego narządu.

Zawsze należy również wziąć pod uwagę zdanie opiekuna pacjenta. Koniecznie trzeba szczerze porozmawiać na temat szans i dalszego życia kota po „wyleczonym” zatorze. To głównie na nim spoczywać będzie zapewnienie komfortu swojego podopiecznego. U części kotów następuje niepełna poprawa, kończyna wraca do „normy” z pewnymi ograniczeniami – mogą występować strefy osłabionego czucia, często dzieje się to w okolicach palców i noga jest narażona na urazy mechaniczne, na skutek innego typu obarczania (np. ciągnięcie palców po ziemi, dywanie, podłodze). Powierzchownie może dochodzić do permanentnej utraty włosów na całej długości kończyny lub jej części, utraty paznokci. Niekiedy kot odzyskuje czucie jedynie w części najbliższej kręgosłupa. Należy wówczas rozważyć amputację częściowo sprawnej kończyny (podobnie jak przy dysfunkcji części obwodowej z niedowładem palców). Kończyny niedokrwione częściej podlegają infekcjom bakteryjnym, które w późniejszym okresie rekonwalescencji mogą powodować problemy zdrowotne ogólne, dużą bolesność jak i brak powrotu do funkcji motorycznych kończyny. Ostateczną decyzję należy podjąć po wnikliwej analizie wyników badań krwi (w szczególności stanu nerek), wynikach badania neurologicznego odruchów uszkodzonej kończyny, stanu układu krążenia po stabilizacji oraz możliwości opieki nad kotem z częściową niesprawności kończyn, a także aspektem finansowym terapii i rekonwalescencji.

No więc o rokowaniu statystycznie …

Rokowanie u kotów z zatorowością tętniczą można podzielić na dwa etapu – krótkoterminowe i długoterminowe. Około 30% kotów przeżywa pierwszy epizod zatoru przy założeniu, że przyjęty jest szybko po epizodzie, dotarł do lecznicy wyposażonej w potrzebny sprzęt oraz leki (heparyna!). Z pozostałych 70% pacjentów połowa jest poddawana eutanazji podczas przyjęcia z powodu złego stanu ogólnego (patrz czynniki rokownicze we wcześniejszej części artykułu) i decyzji opiekuna (przeraźliwy ból, bardzo zły stan ogólny, silna duszność, niemożność podjęcia opieki nad pacjentem w późniejszym etapie, kosztów leczenia i hospitalizacji, czasem nawet kilkudniowej), a druga połowa zwykle nie reaguje poprawą stanu klinicznego w ciągu 48-72 godzin od przyjęcia. Rokowanie długoterminowe dla kotów które przeżyły epizod zatorowości zależy od tego czy u kota występuje zastoinowa niewydolność serca (ZNS). Koty z ZNS mają średni przeżycia około 2 miesięcy, koty, u których objawów zastoju w momencie przyjęcia nie zaobserwowano miały średni czas przeżycia 8 miesięcy, niektóre koty żyły do 2 lat.

A czy można operacyjnie usuwać zatory ?

Nie jest to zalecana metoda leczenia, dlatego, że przyczyną problemów nie choroba naczyń (tak jak w przypadku problemów u ludzi) tylko choroba serca. Operując kota nie likwidujemy choroby serca (pierwotnej przyczyny zatorowości) tylko usuwamy jeden z jego objawów. Niestety zwykle nawet skuteczna operacja (udane usunięcie zatoru) zwykle kończy się ponownym wystąpieniem zatoru. Zazwyczaj dodatkowo pacjent z zatorem jest pacjentem ogromnego ryzyka anestezjologicznego z uwagi na zaawansowaną chorobę serca.

Podsumowanie :

  1. Każdy kot może doznać epizodu zatorowości tętniczej, nawet ten bez żadnej stwierdzonej choroby serca. Taka już ich kocia natura. U psów występuje to sporadycznie i rzadko kiedy w tak spektakularny sposób.
  2. Koty ze stwierdzoną chorobą serca są bardziej narażone na zatorowość tętniczą, im bardziej zaawansowana choroba tym większe szanse na powstanie zatoru kończyn tylnych.
  3. Najczęściej epizod jest nagły i polega na pojawieniu się objawów obustronnego niedowładu dotyczącego kończyn tylnych.
  4. Kończyny stają się zimne, odcięty pazur nie krwawi, występuję bardzo duży ból niejednokrotnie połączony ze znaczną wokalizacją takiego kota.
  5. Rokowanie jest raczej złe, jednakże czasem w sprzyjających okolicznościach udaje się kota uratować.
  6. Istnieje duże prawdopodobieństwo nawrotów w ciągu kilku-kilkunastu tygodni.
  7. Z kotem podejrzewanym o zator należy niezwłocznie udać się do lecznicy, najlepiej dobrze wyposażonej, często powinna to być lecznica z możliwością hospitalizowania pacjenta dłużej.
  8. ZATORÓW KARDIOGENNYCH NIE USUWA SIĘ OPERACYJNIE !!

 

lek.wet. Rafał Niziołek, ESVC, IVECCS

Vetcardia, Warszawa

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany.

Możesz kożystać z tych tagów i atrybutów HTML : <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>