Badanie Holtera

Początki tej metody diagnostycznej datuje się na przełom lat 50 i 60-tych, kiedy to doktor Norman Holter wprowadził system długotrwałego ciągłego zapisu EKG, co rozszerzyło znacznie możliwości diagnozowania chorób serca za pomocą elektrokardiografii. Rutynowy zapis EKG, często wykonywany w wielu lecznicach weterynaryjnych to, jak się okazuje metoda bardzo zawodna w przypadku niektórych rodzajów arytmii. Do obrazowego wyjaśnienia zawodności tej bardzo popularnej i cenionej metody diagnostycznej, potrzebne są pewne obliczenia. Zapis EKG trwający 2 minuty to jedynie 0.14 % czasu z 24 h aktywności mięśnia sercowego. Niewielu z nas wykonując zapis EKG zużywa 3 metry (przy zapisie 25 mm/s) lub 6 metrów (przy zapisie 50 mm/s) papieru na każdego pacjenta (obliczone dla czasu trwania zapisu 120 sekund) i potem dokładnie analizuje tak długi zapis.

Dodatkową trudnością diagnostyczną jest powiązanie zaburzeń rytmu z rytmem dobowym (zmiany napięcia układu autonomicznego). Zmiany natężenia występowania arytmii zaobserwowano u badanych bokserów z kardiomiopatią. Na skutek stresu związanego z wizytą pacjenta w gabinecie w czasie zapisu EKG dochodzi również do zmian częstotliwości pracy serca, niejednokrotnie ponad dopuszczalne normy.

W medycynie weterynaryjnej występują zaburzenia określane jako nagła śmierć sercowa (SCD – Sudden Cardiac Death). Bardzo często do SCD prowadzą napadowe, przejściowe ciężkie zaburzenia rytmu (migotanie komór, napadowe częstoskurcze jedno i wieloogniskowe). W szczególności dotyczą one ras takich jak boksery, dobermany, buldogi angielskiej jak również młode owczarki niemieckie. Niewykryte w czasie standardowego badania krótkotrwałe arytmie zazwyczaj nie skłaniają nas do podjęcia leczenia antyarytmicznego, co niekiedy może skończyć się śmiercią pacjenta.

Badanie holterowskie można również wykorzystać do oceny efektywności leczenia antyarytmicznego u pacjentów, którym to leczenie wprowadzono. Jest również bardzo przydatne do przesiewowego badania psów z długotrwałą fazą bezobjawową kardiomiopatii rozstrzeniowej. Dotyczy to przede wszystkim psów rasy bokser oraz doberman. Wykrycie w zapisie holterowskim ektopowych skurczów komorowych jest znaczącym negatywnym czynnikiem prognostycznym kardiomiopatii rozstrzeniowej u dobermanów. U psów tej rasy wykrycie ponad 100 komorowych skurczów dodatkowych w czasie 24 godzin w 80% przypadków jest równoznaczne z wystąpieniem w niedalekiej przyszłości kardiomiopatii rozstrzeniowej typowej dla dobermanów (Dilated Cardiomyopathy Doberman Form) lub znacznego ryzyka nagłej śmierci sercowej. Przejściowe występowanie komorowych arytmii, nie zawsze wykrywanych w zapisie standardowym EKG, również stało się metodą diagnostyczną służącą wykrywaniu rodzinnej kardiomiopatii bokserów. Również owczarki niemieckie mają pewną formę arytmii, zwaną syndromem nagłej śmierci młodych owczarków niemieckich.

Monitoring holterowski ma duże znaczenie podczas oceny rodzaju i kwalifikacji arytmii komorowej u psów z kardiomiopatią rozstrzeniową. Analiza zapisu holterowskiego umożliwia podjęcie właściwych decyzji terapeutycznych zależnie od stopnia arytmii uzyskanego z tak szczegółowego zapisu EKG (pojedyncze skurcze komorowe, pary, salwy, tachykardia komorowa, itp.).

Wykorzystanie tej metody diagnostycznej pozwala również oszacować ryzyko nagłej śmierci sercowej wynikającej z przerostu lewej komory, zwężenia ujścia z lewej komory i niedokrwienia mięśnia sercowego na skutek podzastawkowego zwężenia aorty.

U pewnych ras psów, w tym brachycefalicznych (mopsy, buldogi angielskie i francuskie, boksery), sznaucerów miniaturowych, ale również u dobermanów z kardiomiopatią badanie holterowskie znajduje jeszcze jedno wskazanie. Używane jest do diagnozowania omdleń. Ma to szczególne znaczenie w różnicowaniu zespołów brachycefalicznych od przyczyn omdleń pochodzenia kardiogennego takimi jak zespół chorej zatoki (na przykład u sznaucerów miniaturowych) czy inne schorzenia przebiegające z bradykardiami i bradyarytmiami (zatrzymanie akcji węzła zatokowego, bloki przedsionkowo-komorowe, itp.). U dobermanów z kliniczną formą kardiomiopatii i zwykle z tachykardią, niekiedy obserwuje się epizody omdleń związanych z bradykardią indukowaną wysiłkiem, zatrzymaniem akcji węzła zatokowego (a nie jakby to wynikało z istoty choroby napadowego częstoskurczu komorowego). W takiej sytuacji zastosowanie leków antyarytmicznych może nasilić występowanie omdleń na drodze osłabienia funkcji węzła zatokowego.

Przygotowanie pacjenta do badania holterowskiego

Technika badania holterowskiego to zapis dwu- lub trzykanałowy. Zależnie od metody stosuje się pięć lub siedem elektrod. Do prawidłowego zapisu konieczne jest odpowiednie przygotowanie pacjenta. Miejsca przyczepu elektrod muszą być starannie wygolone, odtłuszczone roztworem spirytusu i osuszone. Każdy aparat ma nieco inne zalecane ułożenie elektrod. Wszystkie jednak lokalizują się w pasie za łopatkami między IV, a VI żebrem. Prawidłowy przyczep elektrod zostaje zweryfikowany sygnałem kontrolnym jeśli jest prawidłowy zakłada się opatrunek ochronny umieszczając aparat na grzbiecie między łopatkami. Opatrunek ten nie powinien przeszkadzać psu w oddychaniu i chodzeniu.

Jeśli jest to możliwe, pacjent po założeniu urządzenia rejestrującego powinien zostać odesłany do domu, a właściciel pacjenta powinien postępować z psem tak jak zwykle, notując czas poszczególnych czynności (snu, spaceru, okresu posiłku, wysiłku, itp.). Jednocześnie warto zalecić zwracanie uwagi na wszelkie objawy kliniczne takie jak osłabienie, omdlenie, itp. Opis wszystkich zachowań psa potrzebny jest do oceny korelacji arytmii lub zmian rytmu serca z aktywnością pacjenta. Czas badania holterowskiego to zazwyczaj 24 godziny, chociaż niektóre urządzenia umożliwiają badanie nawet do 48 godzin. Okres 24 godzin to minimalny czas badania niezbądny do właściwej oceny dziennego wzorca powstających arytmii.

Po zakończonym badaniu wprowadza się dane uzyskane z zapisu dobowego do komputera i poddaje się go analizie komputerowej z użyciem specjalnego oprogramowania. Z uwagi na duże znaczenie badania holterowskiego w badaniach psów ras predysponowanych do występowania kardiomiopatii rozstrzeniowej (doberman, bokser), niezwykle istotne staje się szczegółowe wychwycenie każdego dodatkowego skurczu komorowego, który może być uznany przez program analizujący jako artefakt.